Jakým způsobem lze eliminovat obstrukci v levé komoře?

Nejčastějším postupem užívaným v České republice je tzv. alkoholová septální ablace. Při ní pomocí katetrů zavedených z třísel skrz velké cévy až do srdce aplikujeme malé množství koncentrovaného alkoholu (96 %) do malé tepénky zásobující zbytnělý srdeční sval tvořící obstrukci (překážku výtoku krve) v levé komoře. Alkohol způsobí odúmrtí této nadbytečné tkáně a během několika měsíců (zpravidla 3) dojde k úplné nebo částečné normalizaci vypuzování krve z levé komory do aorty. Tento výkon je jen minimálně bolestivý a je zpravidla spojen s týdenní hospitalizací v nemocnici, z toho asi 2 dny stráví pacient na koronární jednotce (jednotce intenzivní péče kardiologického oddělení). Nejčastější komplikací výkonu je přerušení drah vedoucích srdeční vzruch uvnitř srdce. Tím dojde k výraznému zpomalení srdeční akce. Jedinou možnou léčbou této komplikace je pak implantace kardiostimulátoru (malého počítače velikosti krabičky od sirek pod kůži v oblasti pod klíční kostí; z kardiostimulátoru vedou zpravidla dvě elektrody do srdce pomocí nichž přístroj monitoruje srdeční činnost nebo případně i stimuluje srdeční oddíly ve správné časové posloupnosti a ve správném rytmu). Tato komplikace nastává přibližně u 8 % pacientů léčených pomocí alkoholové ablace. Ostatní komplikace jsou vzácné a jejich četnost se pohybuje kolem 1 %. Jsou popisována rovněž úmrtí pacientů léčených tímto způsobem. Zdá se, že jejich četnost úzce souvisí se zkušeností pracoviště s touto metodou. Na špičkových pracovištích se pohybuje kolem 1 %.
Po alkoholové septální ablaci dochází pacient ke svému kardiologovi zpočátku častěji  a postupně jednou ročně (kontrolujeme nemocné 3 týdny, 3 měsíce, 6 měsíců 12 měsíců po výkonu a posléze jednou ročně).

Existuje nějaká alternativa alkoholové ablace?

dddPřed přibližně 10 lety začali někteří kardiologové věřit, že možnou léčbou obstrukce je i implantace kardiostimulátoru ve speciálním funkčním režimu označujícím se zkratkou DDD (obr. 3). Z několika významných studií však bohužel víme, že tento postup sice v průměru vede k určitému poklesu obstrukce, avšak tento pokles je relativně malý a nevede k výraznějšímu zlepšení potíží. Proto ho v současné době provádíme pouze u nemocných, kteří jsou ve vysokém věku anebo mají řadu přidružených chorob, které vylučují agresivnější přístup.

rtg
Obr. 3 Skiaskopický obraz naimplantovaného kardiostimulátoru

Je možná i chirurgická léčba obstrukce?

Chirurgická léčba má stejné indikace jako léčba pomocí alkoholové septální ablace. Jedná se o technicky náročný výkon, při kterém se po otevření aorty vyřízne nadbytečná tkáň mezikomorové přepážky pod kontrolou zraku (obr. 4) a navíc se může případně ošetřit i změněná mitrální chlopeň. Výhodou operace je přímá zraková kontrola operujícího lékaře, dobře odhadnutelný výsledek a možnost kombinace výkonu i  s ošetřením mitrální chlopně. Nevýhodou je dyskomfort pacienta při velké srdeční operaci a také její značná náročnost. Ta je příčinou poměrně vysoké úmrtnosti operace v centrech, kde se tímto výkonem rutinně nezabývají (v iniciální fázi přes 10 %, na špičkových pracovištích pod 2 %). Do jisté míry však identické platí i o alkoholové ablaci, která by rovněž neměla patřit do spektra výkonů na pracovištích, která ji neprovádí rutinně.

myektmie
Obr. 4 Myektomie, jejímž smyslem je stejně jako u alkoholové septální ablace zmenšit nebo eliminovat obstrukci (svalovou překážku proudění krve z levé komory do aorty).

Jak dlouhá je pracovní neschopnost po alkoholové ablaci nebo po myektomii?

Na tuto otázku není jednoduché odpovědět, protože záleží na mnoha okolnostech každého jednotlivého případu. Po alkoholové ablaci je hospitalizace zpravidla do 7 dní a další rekonvalescence je krátká. Většina nemocných se po 3 týdnech může vrátit do práce. Po myektomii přesahuje délka hospitalizace jeden týden a rekonvalescence je jistě delší, minimálně jeden měsíc.

Jaká je kvalita života po obou výkonech?

Většina našich pacientů, kteří podstoupili alkoholovou septální ablaci trpěla značnou dušností, v průměru nebyli schopni vyjít najednou více než dvě patra do schodů. Za tři měsíce po výkonu se jejich tolerance zátěže výrazně zlepšila, takže udávali dušnost pouze při velké námaze. Stejné výsledky se udávají i po myektomii.

Vedou tyto výkony i k prodloužení života nemocných s hypertrofickou kardiomyopatií?

Zatím neexistují žádné zcela spolehlivé údaje o prodloužení života nemocných pomocí obou jmenovaných výkonů. Určité práce toto naznačují v souvislosti s úspěšně provedenými myektomiemi. Výzkum však zatím takhle daleko nepokročil.


Existuje tedy nějaký výkon, který vede k prodloužení života nemocného s hypertrofickou kardiomyopatií?

Předem je nutno zdůraznit, že většina nemocných nemá délku života zkrácenou na základě hypertrofické kardiomyopatie samotné. Avšak u přibližně 10 – 20 % nemocných to předpokládáme. Jak už bylo uvedeno výše, provádíme tzv. rizikovou stratifikaci nemocných, pomocí níž identifikujeme ty s nejvyšší pravděpodobností vzniku náhlé smrti. U těchto nemocných bylo přesvědčivě prokázáno, že implantace malého přístroje (podobně jako kardiostimulátoru) zvaného obvykle zkratkou ICD („implantabilní kardioverter-defibrilátor“) vede k prodloužení života (obr. 5). Podstatou přístroje je monitorace srdeční činnosti a v případě vzniku životohrožující poruchy srdečního rytmu aplikace elektrického výboje do srdce, což vede ke znovunastolení správného srdečního rytmu. Ukazuje se, že při indikaci pacientů k implantaci ICD dochází u 11 % již dříve zresuscitovaných pacientů k účinnému výboji ročně. Při implantaci ICD na základě běžně používaných pravidel bez předchozí resuscitace dochází k účinnému výboji u 5 % pacientů ročně. ICD se musí kontrolovat v pravidelných intervalech jednou až dvakrát ročně.


Obr. 5 Schematické video funkce naimplantovaného kardioverteru-defibrilátoru